Dabigatran

Il Dabigatran ( Pradaxa ) è un inibitore diretto e selettivo del fattore II, la trombina e quindi impedisce la trasformazione del fibrinogeno in fibrina e conseguente formazione del coagulo.
Ha un rapido assorbimento orale e biodisponibilità bassa rispetto agli altri NAO ( 6% ), ma non viene influenzata dal cibo.

E’ un profarmaco che richiede una attivazione nella forma attiva dopo l’ingestione. Viene eliminato per via renale ( 80% ) ed essendo poco legato alle proteine plasmatiche può essere dializzabile.

Nella metabolizzazione del Dabigatran ha un ruolo una proteina della parete intestinale ( e renale ), detta P-glicoproteina ( P-gp ), che partecipa al trasporto e assorbimento di molti farmaci, divenendo un punto di snodo per le possibili interazioni.

Nei pazienti che assumono Dronedarone, antimicotici azolici per via sistemica , Ciclosporina e Tacrolimus, Rifampicina, Iperico, Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitale e inibitori delle proteasi ( es. Ritonavir ) il Dabigatran è controindicato / non-raccomandato.
Nei pazienti in terapia con Verapamil è necessario ridurre il dosaggio a 110 mg bid, occorre cautela con Amiodarone, Chinidina e nell’uso di antipiastrinici, FANS, steroidi per via sistemica e altri anticoagulanti e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ( SSRI ) e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina ( SNRI ) per incremento del rischio emorragico.

Rivaroxaban

Il meccanismo d’azione di Rivaroxaban è il blocco del fattore Xa, punto chiave delle vie estrinseca ed intrinseca della coagulazione.
Rivaroxaban è un inibitore diretto e selettivo del fattore Xa, agisce in poche ore ( 3 ore ) dopo l’assunzione, con una elevata biodisponibilità orale ( 80-100% ) e con un effetto sufficientemente prolungato da permettere la monosomministrazione.
La somministrazione con e senza cibo determina grandi variazioni nella biodisponibilità e per garantirne un elevato ( maggiore di 80% ) e costante assorbimento si consiglia di assumerlo con il cibo.

Non vi sono interazioni con antiacidi-gastroprotettori ( tipo PPI o anti-H2 ).

Il farmaco si lega strettamente alle proteine plasmatiche e viene eliminato prevalentemente per via epatica ( 65% ) ed in minore parte renale ( 35% ). L’essere strettamente legato alle proteine plasmatiche ne rende improbabile l’eliminazione con la dialisi.

Alla metabolizzazione dei NAO anti-fattore Xa partecipa sia la P-gp sia il citocromo CYP3A4 a livello epatico, che possono andare incontro sia a inibizione che induzione da parte di farmaci concomitanti e determinare quindi effetti di incremento o riduzione dell’azione anticoagulante.

Non raccomandata / controindicata la terapia con Rivaroxaban in corso di Dronedarone, antimicotici azolici per via sistemica, Ciclosporina, Tacrolimus, inibitori delle proteasi ( es. Ritonavir ); occorre cautela con gli altri farmaci riportati e nell’uso di antipiastrinici, FANS, steroidi per via sistemica, altri anticoagulanti.

Funzionalità renale ed epatica

Poiché il rene ha un ruolo più o meno importante nell’eliminazione di tutti i NAO, è opportuno monitorare la funzionalità renale nel tempo con la formula della clearance della creatinina di Cockcroft-Gault, usata anche negli studi clinici.
La valutazione deve essere fatta prima di iniziare il trattamento e successivamente nel follow up.

In caso di ridotta funzionalità renale è prevista una riduzione della dose del farmaco: per il Dabigatran se la clearance della creatinina ( ClCr ) è 30-50ml/min da 150mg due volte al giorno di passa a 110mg due volte al giorno, soprattutto se vi è un elevato rischio emorragico, come nei pazienti con età avanzata 75-80 anni e pazienti con punteggio HASBLED maggiore o uguale a 3; cautela nell’uso anche nei pazienti con basso peso ( inferiore a 50Kg ).

Per il Rivaroxaban se la ClCr è 30-50ml/min o HASBLED maggiore di 3 da 20mg una volta al giorno si passa a 15mg una volta al giorno.

In Europa nei pazienti con ClCr inferiore a 30ml/min non è raccomandato l’uso di NAO; negli USA esiste il dosaggio da 75mg di Dabigatran da usare solo in caso di ClCr 15-29ml/min.
Nella scheda tecnica del Rivaroxaban viene riportato l’uso anche in caso di ClCr 15-29ml/min a dosaggio ridotto di 15mg die, con attento monitoraggio.

I NAO non sono stati testati negli studi clinici nei pazienti con insufficienza epatica con enzimi epatici più di 2-3 volte il limite massimo dei range di normalità.
Sono controindicati in tutti i pazienti con malattia epatica grave e/o coagulopatia associata.
Il Dabigatran sembra avere comunque un profilo più favorevole in pazienti con insufficienza epatica moderata ( Child Pugh B ), mentre Rivaroxaban è controindicato. ( Xagena_2014 )

Fonte: Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, 2014

Xagena_Medicina_2014