L’associazione di Sacubril e Valsartan ( Entresto ) trova indicazione nella terapia dello scompenso cardiaco sistolico. Questa nuova classe di farmaci è detta ARNI ovvero inibitore del recettore dell’angiotensina e della neprilisina.

Entresto contiene due principi attivi che agiscono a differenti livelli nella terapia dello scompenso cardiaco HFrEF ( Heart Failure with reduced Ejection Fraction ).
Si tratta dell’associazione tra un sartano, Valsartan, già da anni utilizzato nella terapia dello scompenso cardiaco, e Sacubitril, un inibitore della neprilisina.

Entresto trova indicazione nel trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico a frazione di eiezione ridotta in pazienti adulti; le linee guida ESC-2016 lo raccomandano, in sostituzione all’ACE-Inibitore e al sartano , in pazienti ambulatoriali che rimangono sintomatici nonostante ottimizzazione della terapia con beta-bloccanti e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, se tollerati.
I pazienti inclusi nello studio PARADIGN-HF( Mc Murray, et al. N EnglJ Med 2014 ) rispondevano alle seguenti caratteristiche: HFrEF sintomatico ambulatoriale, frazioen di eizione minore o uguale al 35%, elevati livelli plasmatici di peptide natriuretici ( BNP maggiore o uguale a 150 pg/mL o NT-proBNP maggiore o uguale a 600 pg/mL ), velocità di filtrazione glomerulare ( eGFR ) maggiore o uguale a 30 mL/min/1.73 m2.
I pazienti dovevano essere in grado di tollerare la terapia con Enalapril ( almeno 10 mg b.i.d. ) o un altro ACE-inibitore o sartano a dosaggio equivalente.

Lo studio PARADIGN-HF ha confrontato il trattamento con Sacubitril e Valsartan e quello con Enalapril.
Lo studio è stato interrotto precocemente dopo una analisi effettuata in itinere che ha rivelato una significativa riduzione dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare e prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco nel gruppo di pazienti trattati con Sacubitril e Valsartan.
Rispetto a Enalapril, Sacubitril e Valsartan ha dimostrato di ridurre: l'endpoint composito di morte cardiovascolare e prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco ( riduzione del rischio relativo, RRR 20%; incidenza 21.8% vs 26.5% ); morte cardiovascolare ( RRR=20%; incidenza 13.3% vs 16.5% ); prima ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso cardiaco ( RRR=21%; incidenza 12.8% vs 15.6% ); tutte le cause di mortalità ( RRR=16%; incidenza 17.0% vs 19.8% ).

L’efficacia di Sacubitril e Valsartan si è mantenuta in tutti i sottogruppi esaminati non evidenziando differenze in base a età, sesso, peso, razza, classe NYHA, presenza o assenza di disfunzione renale, diabete mellito, fibrillazione atriale, ipertensione, trattamenti concomitanti con farmaci cardiovascolari.

I benefici del trattamento hanno riguardato la maggioranza dei pazienti con HFrEF; pazienti più anziani, più gravi, con pressione arteriosa più bassa e grave insufficienza renale cronica devono essere sottoposti a monitoraggio più stretto con particolare riguardo alla tollerabilità.

La dose raccomandata di Sacubitril e Valsartan è di 97/103 mg bid. Nel momento in cui si intraprende la terapia con Sacubitril e Valsartan è necessario considerare: sospensione di ACE-inibitore 36 ore prima di iniziare il trattamento con Sacubitril e Valsartan ( rischio di angioedema ); ipotensione sintomatica.

Il Valsartan è un antagonista dei recettori di tipo I dell’angiotensina II ( AT1 ). Tali recettori sono localizzati sia sulle cellule muscolari lisce vasali sia nella zona glomerulare del surrene, responsabile della secrezione di aldosterone.
In assenza di un farmaco bloccante tali recettori l’angiotensina II causa vasocostrizione e secrezione di aldosterone responsabile della ritenzione idrosodica e dell’espansione volemica.
Di conseguenza il Valsartan antagonizzando gli effetti dell’angiotensina II determina vasodilatazione e riduzione della volemia.

Il Sacubitril è un pro-farmaco che viene attivato da parte di esterasi nella forma attiva ( Sacubitrilat ). Quest’ultimo ha la funzione in inibire l’enzima neprilisina, un’endopeptidasi neutra responsabile della degradazione di peptidi vasoattivi inclusi i peptidi natriuretici, la bradichinina e l’adrenomedullina. Con tale meccanismo i livelli di tali sostanze aumentano causando vasodilatazione e natriuresi.

L’evento avverso più comune di Entresto è l’ipotensione.

Entresto è controindicato in gravidanza per gli effetti teratogeni del Valsartan; in pazienti con storia pegressa di angioedema o con angioedema idiopatico o ereditario; in associazione a ACE-inibitori. ( Xagena_2017 )

Fonte: Centro Cardiovascolare - Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste - ASUI, 2017

Xagena_Medicina_2017