I nuovi anticoagulanti orali ( NAO ) per la prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale non-valvolare ( FANV ) hanno dimostrato una efficacia sovrapponibile al Warfarin ( Coumadin ) nella prevenzione delle tromboembolie e un migliore profilo di sicurezza con una riduzione degli eventi emorragici intracerebrali.
I NAO attualmente disponibili sono: Dabigatran ( Pradaxa ), Rivaroxaban ( Xarelto ), Apixaban ( Eliquis ).

La prescrivibilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale ( SSN ) è possibile solo da parte di alcuni specialisti ( neurologo, cardiologo, geriatra, ematologo che lavora nei centri di trombosi ed emostasi, internista ).

Il paziente, sia nel caso già assuma una terapia anticoagulante orale ( TAO ) e sia necessario cambiarla, sia che la debba iniziare, potrà assumere il NAO se ha uno score di rischio tromboembolico ed emorragico almeno moderati.
Lo score da utilizzare è il CHA2DS2VASc. Se il punteggio è 1 è consigliata l’anticoagulazione ( fa eccezione se è il solo sesso femminile a costituire lo score 1 ), ma se non attuabile ( per es. per motivi legati alla volontà del paziente ), per quanto meno protettiva, è consigliata una terapia antiaggregante, che se il paziente è a basso rischio emorragico può essere Acido Acetilsalicilico e Clopidogrel, in caso contrario con un solo antiaggregante ( Acido Acetilsalicilico o, in caso di allergia, Clopidogrel ). Se il punteggio è 2 o superiore è consigliata la terapia anticoagulante.

Per la valutazione del rischio emorragico lo score utilizzato correntemente è l’HASBLED e un punteggio di 3 o superiore identifica una situazione di rischio elevato e prudenza nell’uso degli anticoagulanti.

Il trattamento con i NAO può essere preso in considerazione nei pazienti già in TAO o con indicazione ad anticoagulante:

- quando vi siano difficoltà di aggiustamento delle dosi, con controlli frequenti, almeno settimanali, e soprattutto per quelli che devono assumere dosi molto basse;

- quando si siano avuti precedenti emorragici maggiori in corso di TAO o emorragie intracraniche, anche non in TAO, o a rischio elevato per tali eventi;

- in condizioni cliniche particolari, che rendano gravosa o non-accettabile la terapia con i vecchi anticoagulanti;

- in condizioni di rischio elevato di interazioni farmacologiche con Warfarin / Acenocumarolo;

- difficoltà oggettive all’esecuzione del monitoraggio con INR;

- nei pazienti immobilizzati a domicilio e in quelli con difficoltà ad eseguire regolarmente i controlli, in cui comunque sia garantita una completa aderenza al trattamento.

I NAO sono nati per ovviare all’evidente difficoltà nella pratica clinica di assicurare una costante protezione ( monitorata con INR stabili in range ) nei pazienti, peraltro aderenti e complianti, dovuta alle molteplici interazioni del Warfarin o Acenocumarolo con cibi e farmaci.
La gestione della terapia, non essendo necessario il controllo di un parametro laboratoristico per assicurare la persistenza in un range terapeutico definito, risulta più semplice.
Il monitoraggio non è necessario perché gli effetti farmacologici dei NAO sono altamente prevedibili.

Nei grandi studi clinici terminati negli ultimi anni questi farmaci hanno dimostrato di prevenire efficacemente gli eventi tromboembolici, con un minore numero di eventi emorragici maggiori rispetto al Warfarin. ( Xagena_2014 )

Fonte: Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, 2014

Xagena_Medicina_2014